施設見学申し込み

施設見学のお申込みは下記フォームよりお願い申し上げます。（項目はすべて入力必須です）
お電話でのお申込みは【044-833-5886】より承ります。

■ お名前 (必須)

■ ふりがな (必須)

■ 年齢(必須)

■ 性別(必須)
男女

■ どのサービスを受けたいですか？(必須)
就業事項支援就業継続B型支援どちらも見学したい

■ 働いた経験(必須)
あるない

■ 障がいの種別を選択してください(必須)
知的障がい精神障がい身体障碍その他

■ 手帳の有無(必須)
あるない

■見学希望日(必須)

■見学希望時間(必須)（10：00～14：30内）

■見学日決定のご連絡(必須)
電話メール

■ 電話番号 (必須)

■ メールアドレス (必須)

■ご不明な点がありましたらご記入ください。

個人情報保護方針に同意する